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广东医保新规来了,异地就医如何直接结算!

来源:惠阳玛莱妇产医院 编辑日期:2022-01-12
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近日,广东省医疗保障局印发通知

《广东省基本医疗保障省内跨市就医

医疗费用直接结算经办规程(试行)》

对省内异地就医直接结算的操作

有了明确、具体的指引

2022年1月1日起试行,效期3年

异地就医备案均可掌上办理

《规程》明确了可以申请办理省内跨市就医医疗费用直接结算的人员范围,包括:

  • 异地安置退休人员(退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员)

  • 异地长期居住人员(近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员)

  • 常驻异地工作人员(用人单位派驻异地工作且符合参保市有关规定的人员)

  • 异地转诊人员(符合参保市转诊规定的人员)

  • 异地生育就医人员

  • 临时异地就医人员(因紧急救治和抢救需要,在参保市以外定点医药机构接受紧急诊疗的人员,以及其他符合参保市规定的异地就医人员)

 

以上人员可以申请办理省内跨市就医备案手续,备案完成后其医疗费用可以直接结算。参保人员可以通过参保市经办机构窗口或参保市公布的小程序、手机APP、网站、电话(传真)等渠道,办理跨市就医备案。

 

异地安置退休人员备案后的效期为长期,异地长期居住人员备案效期不超过一年。

 

急诊可先看病后补手续

如果突发疾病需要就医,来不及备案怎么办?《规程》对此有明确指引,因紧急救治和抢救需要,在参保市以外医疗机构门诊就诊、住院的人员,可就诊后补办备案手续。

急诊住院当次入院。急诊门诊后因病情需要继续门诊或住院治疗的,急诊之日起10日内无需再次备案。

《规程》明确,参保人员凭医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡在已开通省内跨市就医直接结算服务的定点医药机构就医。

参保人员省内跨市就医直接结算执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准等有关规定;医疗保险的起付标准、支付比例和封顶支付限额以及生育保险待遇等执行参保市政策。

《规程》要求,符合资质的就医市定点医药机构为参保人员提供门诊特定病种就医服务,应当确认参保人员门诊特定病种待遇认定信息,结算相应医疗费用。

参保人员同时享受普通门诊和门诊特定病种待遇的,接诊医师应当分别开具单独的普通门诊和门诊特定病种处方,定点医药机构应当分别予以结算;参保人员同时享受多个门诊特定病种待遇的,接诊医师应当按照病种分别开具单独的门诊特定病种处方,定点医药机构应当分别予以结算。

 

个人负担部分可用个人账户支付

 

参保人员省内跨市就医医疗费用直接结算时,国家医疗保障信息平台按照参保市政策规定计算出参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额,并将结果回传至就医市定点医药机构。参保人员个人负担的医疗费用可使用个人账户支付。

《规程》还要求逐步建立补记账机制。因医保信息系统异常、急诊补备案等客观原因未能直接结算的,定点医药机构应当指引参保人员办理补记账手续,并原渠道退回应由医保基金支付的费用。参保人员未到定点医药机构办理补记账手续,其发生的就医费用符合参保市规定的,可向参保市经办机构申请零星报销。

 

门诊和生育医疗费按项目付费

 

《规程》还明确,跨市就医门诊医疗费用和生育医疗费用结算,原则上按项目付费。

跨市就医住院医疗费用结算,按照就医市结算办法执行,月度预结算按照就医市规定的比例预拨付给各定点医药机构。就医市实施按病种分值付费的,省内跨市住院医疗费用清算所涉及的病种分值、分值单价、医院系数等按照就医市同一清算年度数据执行。

就医市实施按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按项目付费等支付方式的,按照就医市的支付方式执行。结余留用、超支分担等其他清算规则同步按照就医市规则执行。

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